| 310515002 | 冠周炎局部治疗 | 每牙 | 20.0 |
| 310517003 | 桩核、根帽修复 | 每牙 | 62.0 |
| 310517006 | 固定桥 | 每牙 | 173.0 |
| 310517008 | 咬合重建 | 次 | 117.0 |
| 310517009 | 粘结 | 每牙 | 11.0 |
| 310518005 | 即刻义齿 | 每牙 | 62.0 |
| 310519001 | 拆冠、桥 | 每牙 | 10.0 |
| 310519002 | 拆桩 | 每牙 | 15.0 |
| 1102002001 | 住院诊查费 | 床日 | 9.5 |
| 110900000 | 医疗废物处置费 | 日 | 2.5 |
| 110900101 | 单人间 | 床日 | 22.0 |
| 110900102 | 双人间 | 床日 | 14.0 |
| 110900103 | 三人间 | 床日 | 9.0 |
| 110900104 | 四人及以上 | 床日 | 6.0 |
| 110900105 | 病房加床 | ||
| 1201 | 护理费 | ||
| 120100001 | 重症监护 | 小时 | 6.0 |
| 120100002 | 特级护理 | 小时 | 5.0 |
| 120100003 | Ⅰ级护理 | 日 | 15.0 |
| 120100004 | Ⅱ级护理 | 日 | 12.0 |
| 120100005 | Ⅲ级护理 | 日 | 10.0 |
| 120100011 | 吸痰护理 | 次 | 10.0 |
| 120100014 | 一般专项护理 | 项/次 | 11.0 |
| 120200001 | 抢救费 | 日 | 92.0 |
| 120300001 | 氧气吸入 | 小时 | 2.3 |
| 1203000012 | 呼吸机吸氧 | 小时 | 5.8 |
| 120400001 | 皮下、皮内、肌肉注射 | 次 | 3.8 |
| 120400002 | 静脉注射 | 次 | 6.0 |
| 120400005 | 皮下输液 | 次 | 7.5 |
| 120400006 | 住院静脉输液 | 第一瓶 | 7.5 |
| 1204000060 | 住院静脉输液 | 每加一瓶 | 3.0 |
| 1204000062 | 微量泵 | 小时 | 6.0 |
| 120400007 | 住院小儿静脉输液 | 第一瓶 | 10.5 |
| 1204000070 | 住院小儿静脉输液 | 每加一瓶 | 3.0 |
| 121000001 | 洗胃 | 次 | 35.0 |
| 121100001 | 一般物理降温 | 次 | 15.0 |
| 121100002 | 特殊物理降温 | 次 | 26.0 |
| 121600001 | 一次性导尿 | 次 | 11.5 |
| 1216000010 | 留置导尿 | 第一天 | 11.5 |
| 1216000011 | 留置导尿 | 每加一天 | 3.5 |
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